Rozhovor s fyzioterapeutkami Mgr. et Mgr. Janou Týkalovou a Mgr. Jitkou Holubcovou - komplexní péče o pacienta

Jste prvními zakladatelkami tzv. Center komplexní péče v naší zemi. Jaké důvody vás k tomuto kroku přiměly a byla vám nějaká centra v zahraničí inspirací? Které osobnosti medicíny vás ke komplexnímu pojímání péče o člověka, tedy k založení CKP, inspirovaly?

Jana Týkalová:
Centrum komplexní péče Dobřichovice (www.ckp-dobrichovice.cz) je prvním z našich tří Center a letos oslaví patnáct let své úspěšné činnosti. K jeho založení si nás vybrala paní doktorka Jenšovská, majitelka všech CKP. Poznaly jsme se s ní v Lékařském domě v Mezibranské ulici v Praze, jehož je také majitelkou a kde pracovala jako lékařka ORL. Již v průběhu studia jsme zde začínaly profesi fyzioterapeutek, které pracují s psychologickým, resp. psychoterapeutickým přesahem. Svou původní profesí jsme fyzioterapeutky, já jsem současně vystudovaná psycholožka a Jitka Holubcová má absolvovaný psychoterapeutický výcvik. Právě propojení obou disciplín nám přijde pozoruhodné a velmi smysluplné. 

Ač je MUDr. Jenšovská jiné odbornosti než my, pochopila, že fyzioterapie rozšířená o psychologický náhled na pacienta může vést k lepším výsledkům, než jaké nabízí klasická medicína. Posílala nám své pacienty, sledovala, jak je léčíme, a uvědomila si, jak smysluplná může být tato spolupráce. V roce 2001 za námi přišla s nabídkou, abychom společně založily zdravotnické zařízení v Dobřichovicích, které by nabízelo komplexní péči v oborech fyzioterapie a rehabilitace. Vzhledem k velkému zájmu pacientů o naši péči jsme následně odkoupily další dvě zdravotnická zařízení (s.r.o.) v Praze a začaly je rozvíjet na základě stejných principů jako CKP Dobřichovice. Takto tedy vznikla další dvě centra - CKP Roseta (www.roseta.cz) a CKP Sámova (www.ckpsamova.cz). Během 15 let existence našich zařízení, která vedeme, se nám podařilo podporovat nejen samotný obor fyzioterapie, ale prosazovat v medicíně také komplexní psychosomatický přístup. V souvislosti s prosazováním tohoto přístupu k léčbě našich pacientů jsme rozšířily zdravotní péči v našich zařízeních také o obor klinická psychologie, psychoterapie a psychosomatika. Za podstatu psychosomatického přístupu považujeme týmovou spolupráci lékařů, fyzioterapeutů, psychologů a dalších specializovaných odborníků (www.ckp-dobrichovice.cz).

Více než v zahraničí jsem inspiraci k založení CKP nacházela u odborníků a osobností působících v naší republice. Již v roce 1991, v začátcích mého studia na vysokých školách, jsem se rozhodla pro odborné praxe v zařízeních, které se psychosomatickým přístupem zabývaly. Stážovala jsem ve Středisku komplexní terapie v Liberci pod vedením MUDr. Chvály, který je dnes předsedou Společnosti pro psychosomatickou medicínu ČLS JEP (www.psychosomatika-cls.cz) a ve Středisku komplexní terapie v Jablonci Nad Nisou, které tehdy pracovalo pod vedením manželů MUDr. Antonína a MUDr. Jany Machanderových. Zde jsem poznala, jak taková menší centra mohou fungovat.
Profesně mne zásadně ovlivnil také MUDr. Jiří Šavlík, gastroenterolog a též jedna z významných postav psychosomatické medicíny u nás. S ním jsem měla možnost pracovat v Denním stacionáři Horní Palata. Během náhledů v jeho ordinaci jsem měla možnost zažít, jak se v průběhu psychosomatické léčby pacienta s ulcerózní kolitidou (chronickým onemocněním střevní sliznice) proměnily jeho tělesné příznaky v zažívacím traktu v depresi. Příznak se přestěhoval ze somatické oblasti do psychické. Tehdy jsem si uvědomila, že člověk je jeden systém, na který můžeme nahlížet z různých zorných (odborných) úhlů pohledu. To mě přivedlo k pochopení, že ze širšího úhlu pohledu jsou veškeré obtíže psychosomatické. Příznaky se jen  někdy více zobrazí v tělesné a jindy v psychické rovině.

V rámci studia fyzioterapie a v dalších následujících letech mne svým učením Fyzioterapie funkce velmi ovlivnila Clara-Marie Lewitová. Na sklonku svého profesního života v našem centru v Dobřichovicích pracoval profesor MUDr. Karel Lewit. Jsem velmi vděčná, že jsem měla možnost ho blíže osobně i profesně poznat. Pro mnohé z nás je posláním a ctí dále šířit ve zdravotnictví způsob jeho diagnostiky a léčby, který nazýváme funkční přístup (www.karellewit.cz).

S jakými terapeuty a lékaři se pacienti v CKP setkávají? A naopak, s jakými pacienty pracují terapeuti? Čím se liší vámi poskytovaná péče od běžných ambulantních fyzioterapeutických pracovišť?

Jitka Holubcová:
Základními odborníky našich center jsou rehabilitační a psychosomatičtí lékaři, fyzioterapeuti a psychologové. Tento základní tým doplňují taneční a pohyboví terapeuti, muzikoterapeuti, maséři nebo nutriční poradci. Naše klientela je velmi pestrá, umíme ošetřit všechny věkové kategorie, již od novorozeneckého věku, nabízíme i fyzioterapii v domácím prostředí pro pacienty se sníženou pohyblivostí. Z pohledu běžných diagnóz se naše klientela možná tolik od jiných center neliší. Často k nám však přicházejí lidé s chronickými obtížemi, kteří už obešli mnohá zařízení a setkali se s různými odborníky, ale příčinu a vhodnou léčbu svých obtíží se jim najít nepodařilo. V našich centrech se pak možná poprvé setkávají s celostním náhledem na své obtíže, které je často nutné hledat i jinde, než jen v somatické oblasti. Rozšířením náhledu na svůj život jako takový, na svou práci, rodinu, kulturní prostředí, přesvědčení a hodnoty, mohou lépe najít možné příčiny svých nemocí a díky tomu se vydat na cestu sebeúzdravy. Tato cesta není tak rychlá a snadná, jako je lusknutí prsty… Často cesta vyžaduje dlouhodobou práci na sobě samých bez jednoduchých rychlých instantních návodů. Věříme, že dokážeme našim pacientům také nabídnout více v podobě pěstování kvalitního terapeutického vztahu a tím, že dokážeme řešit složitější situace v rámci širšího terapeutického týmu.

Jana Týkalová:
Jak jsem se mohla mnohokrát v poslední době přesvědčit na práci mých kolegů fyzioterapeutů v CKP, již nepracují s pacientem tak, že léčí jen jeho fyzické obtíže. Vždy, když k nim přijde do ordinace pacient a mluví o bolestech, vnímají ho jako bytost v její celistvosti. A když s pacientem pracují, jsou si vědomi toho, že významně ovlivňují jak systém fyzický, tak psychický. Terapeuti, kteří pracují psychosomaticky, se zajímají o okolnosti, za kterých pacient opakovaně stůně, ale také se ptají po okolnostech, kdy je zdráv. Pátrají nejen v jeho individuálním, ale i v rodinném a širším sociálním systému. Je nesmírně důležité respektovat, jak své příznaky vnímá pacient. Důležitá je domluva na tom, jak s pacientem budeme pracovat, aby JEMU SAMOTNÉMU léčba dávala smysl!
Často stačí pro zdárné vyléčení pacienta po úraze nebo s bolestmi zad "pouhá" léčba fyzioterapeutická. Nastávají však situace, kdy fyzioterapeut vyčerpá veškeré své léčebné možnosti a pacient se přesto nezlepšuje. V těchto momentech zvažujeme mj. zda by bylo přínosné, aby do léčení vstoupil některý z dalších odborníků v týmu, např. psycholog.

Zajímavým příkladem týmové spolupráce, se kterým jsme přišli a který v našich zařízeních již několikátým rokem realizujeme, je komplexní psychosomatické vyšetření (https://www.ckp-dobrichovice.cz/zdravotnicke sluzby/psychosomatika/komplexni-psychosomaticke-vysetreni/). V praxi toto týmové vyšetření vypadá tak, že pacient přijde zvlášť ke každému ze tří našich odborníků - k rehabilitačnímu lékaři, fyzioterapeutovi a k psychologovi. Ti se posléze sejdou a podělí se navzájem o své diagnostické i terapeutické pohledy na případ pacienta. Následně jsou tyto výstupy a možnosti další léčby komunikovány s pacientem. Při tomto způsobu práce dochází k zásadní integraci různorodých hledisek odborníků. Výsledný pohled týmu není jen součtem jednotlivých pohledů odborníků, ale vzniká tím něco zcela nového, vzniká nová kvalita pohledu. Pacienti tento přístup velmi oceňují a vnímají ho jako velmi přínosný. Jako smysluplný a obohacující je hodnocen také zúčastněnými terapeuty. Komplexní psychosomatické vyšetření je však organizačně a časově velmi náročné a bez finanční spoluúčasti pacienta se v současné době neobejde. Současně považuji určitou míru finanční spoluodpovědnosti pacienta za terapeuticky důležitou a také s tímto faktem v rámci terapie pracujeme.

Pokud terapeut věnuje pacientovi celistvější pohled na jeho problém, půl hodiny trvající terapie je časově nedostačující. Je péče v CKP plně hrazená pojišťovnou, nebo jsou vaši klienti samoplátci?

Jana Týkalová:
V rámci našich zařízení máme nasmlouvanou fyzioterapeutickou a lékařskou péči téměř se všemi zdravotními pojišťovnami. Psychoterapie je u nás hrazena jen pacientům třech menších zdravotních pojišťoven. Klienti ostatních pojišťoven si psychoterapii plně hradí. V současné době se bez částečné finanční spoluúčasti pacientů neobejdeme. To proto, že se velmi potýkáme s nízkými úhradami pojišťoven v rámci nesystémových limitací dle úhrady na URČ (unikátní rodné číslo). V žádném případě nezpochybňuji nutnost limitací v rámci zdravotní péče, ty jsou důležité a pro efekt léčby často velmi smysluplné. Výzkumy potvrdily, že tam, kde není délka léčby ničím limitována, tam velmi často nemá pacient ani důvod se zlepšit a vede to ke stagnaci jeho zdravotního stavu. Současná podoba limitací umožní našemu pacientovi čerpat ze zdravotní péče přibližně jedno vstupní a jedno kontrolní vyšetření u lékaře do roka. To je ale limitace, která neumožňuje v léčbě navázat hlubší terapeutický vztah s psychosomatickým pacientem a neumožňuje kontinuitu léčby, která je tak potřebná. Aby mohl lékař kvalitně pracovat s psychosomatickými pacienty, je třeba zohlednit čas, který jim potřebuje věnovat.
Pacientů, kteří tento způsob léčby u nás vyhledávají, přibývá. A nám naše limity rozhodně nestačí. Výsledkem je, že nám péče takto nákladných pacientů není ze strany zdravotních pojišťoven často uhrazena. Cílem Společnosti pro psychosomatickou medicínu ČLS JEP je proto prosadit ve zdravotním systému nové lékařské výkony pro psychosomatiku a ty zohlednit v platbách od zdravotních pojišťoven. V současnosti si pacienti za psychosomatická vyšetření a některé léčebné postupy musí většinou připlatit.

O celkové finanční efektivitě komplexního psychosomatického přístupu jsem přesvědčena. Řada našich pacientů k nám přichází v situaci, kdy již mají za sebou řadu drahých operativních, často zbytečných zákroků, na mnoha místech těla. Ale jejich problém není vyřešen. Berou velké množství léků na tlumení bolesti a dál se trápí.  Při studiu jejich předchozí zdravotnické dokumentace zjišťujeme, že dle lékařů "je osobní a rodinná anamnéza  bezvýznamná". Příčinu  obtíží však velmi často nacházíme právě v rodinném nebo jiném sociálním kontextu. Tento kontext však nikoho předtím nezajímal a nikdo ho nezkoumal… Dobře indikovaná fyzioterapeutická léčba v kombinaci s psychoterapií je pro výše zmíněného pacienta efektivnější a pro zdravotní systém mnohem méně nákladná. V tomto duchu velmi často argumentuji na jednáních s představiteli zdravotních pojišťoven, když se odvoláváme na nezaplacené výkony. Velmi často však marně…

Čtvrté číslo časopisu Umění fyzioterapie je věnováno dýchání. Dýchání a emoce ­- my fyzioterapeuti dennodenně vidíme, hmatáme, jak mocně se vzájemně propojují a ovlivňují. Jaké změny v dýchání  a změny na fyzické a psychické stránce člověka pozorujete u pacientů vy?

Jana Týkalová:
V širším kontextu je psychosomatická nemoc vlastně každá. I to, že se nám stane úraz, je svým způsobem psychosomatická situace. Sami pacienti si často uvědomují, že se jim úraz nestal "z ničeho nic", že například byli ve stresu nebo velmi unavení.
Při dlouhodobém stresu nebo při únavě se mění naše vnímání, je ovlivněna naše pozornost k tomu, co se děje, náš odhad situace, naše dýchání, koordinace těla a veškeré naše reakce. Naše bolesti, obtíže a stonání jsou pro každého z nás specifické, osobité. A objevují se v kontextu, který je specifický právě pro náš život. Pacienti nám říkají: "A zase se mi v tom období objevila ta moje známá bolest na hrudníku a nemohl jsem se pořádně nadechnout…"
Důvod, proč v našem těle onemocní ten či jiný orgán, je daný jednak charakterem zátěže, ale také tím, že jsme někde více a někde méně zranitelní. Každý z nás máme své slabší, citlivější místo v těle, dané třeba geneticky. A máme také svou specifickou situaci, která je pro nás zatěžující, při níž se oslabené místo může projevit například bolestí. Bolest a obtíže se opravdu hodně často objeví v místě, které je fyzicky nejvíce namáhané a přetěžované. Ale může vzniknout i v místě, které máme oslabené – latinsky se tomu říká "locus minoris resistentiae", čili "slabé místo" nebo doslovně "místo nejmenšího odporu". Každý má nějaké takové své místo, které je slabší třeba již od narození nebo v důsledku předchozího onemocnění.

Dlouhodobé monotónní sezení za počítačem a neustálý stres z nedodělané práce bude vyvolávat u jednoho člověka změny ve stereotypu dýchání, které vyústí v  migrény a u jiného bolesti v oblasti hrudníku. To, jak a s čím stůněme, souvisí často s tím, jak s námi v dětství zacházela naše matka, jakým způsobem nás krmila, jak nás hladila, jak reagovala na naši bolest a úzkost, tedy jak nás sytila emočně i tělesně. Tyto zásadní rané zkušenosti se promítají do způsobů, jakými my zacházíme sami se sebou, jak sami sebe sytíme, jak se zažíváme, jakým způsobem reagujeme na bolest a úzkost.

Můžete představit kazuistiku, kde byste ukázali způsob a výsledky vaší práce?

Jitka Holubcová:
K tématu dýchání mne napadá případ asi šedesátiletého muže, který ke mně přišel s bolestmi bederní páteře. Pracovali jsme na zvýšeném napětí v bedrech a s blokádami, které se mu stále vracely. Terapie však v zásadě neměla moc velký efekt. V jeden moment jsem si uvědomila, že pacient dýchá velmi mělce a že je velmi zvláštní, že ačkoli mluví o svých bolestech, pořád se trochu usmívá... Byl to takový "ten trochu křečovitý a neustálý zdvořilý úsměv".  Řekl mi, že si toho není vědom. Začala jsem s pacientem pracovat na uvolnění napětí v oblasti hrudníku, obličeje a čelistí... a po této intervenci se pacient usmívat přestal. A najednou se také více rozdýchal. Pokud držíte neustále mírně zaťaté zuby, tak dýcháte mělčeji. To si můžete sami vyzkoušet. A když začal pacient více dýchat, tak se po chvíli rozplakal. Položila jsem mu otázku, co že se s ním odehrává? Odpověděl, že si v tento okamžik uvědomil, že mu před půl rokem zemřel náhle tragicky bratr, který mu byl velmi blízký... "A plakal jste pro něj?", zeptala jsem se pacienta. "Ne, tohle je poprvé, co pláču", odpověděl mi. Toto není příklad nějakého zázračného vyléčení, to je příklad toho, jak spolu s pacientem hledáme souvislosti, za jakých se jeho potíže objevují. Pokud ale nepátrám po souvislostech a významu příznaku a neustále například jen pacienta mobilizuji a uvolňuji, tak se terapie nemusí dařit, nebo má jen krátkodobý význam a chybí tam dlouhodobější efekt. A terapeut může postupně získat pocit, že není dost dobrý terapeut, anebo že pacienti jsou hrozní, protože doma necvičí, jak jsem jim řekla. A mohla bych také jako terapeut nakonec třeba vyhořet!

Jak podle vás vypadá zdravé dýchání?

Jitka Holubcová:
Volné, plynulé, adekvátní zátěži a emoční situaci, se subjektivním pocitem pohody.

Jaké faktory (bio-psycho-sociální) se negativně podílí na dýchání?

Jana Týkalová:
Přišel k nám s doporučením na fyzioterapii muž, který pracoval jako truhlář. Měl velmi bolavé rameno. Absolvoval před tím jinde řadu vyšetření i léčbu obstřiky u ortopeda, ale nic nepomohlo. Bolest ramene funkčně souvisela s jeho stereotypem dýchání. Předtím, než se mu objevila bolest v rameni, tak se mu zhoršilo astma a objevily se srdeční arytmie. Bohužel mu nepomáhala ani fyzioterapie v našem zařízení. Fyzioterapeutka si však byla vědoma toho, že je pacient stále v obrovském napětí a úzkosti. A odeslala ho k našemu psychosomatickému lékaři. U lékaře se pacient rozpovídal, že toho má dost, že se v krátkém časovém sledu poměrně dramaticky rozvedl, soudil o majetek, prodával dům, řešil svůj nový vztah a k tomu byl plně nasazen ve firmě. Na odpočinek nemohl ani pomyslet a cítil se na pokraji zhroucení.

Kardiolog, kterého nedávno navštívil, mu říkal, že jeho obtíže se stresem NEMOHOU souviset. Náš lékař mu naopak vysvětlil, že to spojitost určitě má! Když má člověk nějaké starosti a trápení, ty vyvolají psychické, ale i svalové napětí. Trvá-li toto napětí déle, člověka to nesmírně vyčerpá. Starosti brání kvalitnímu odpočinku – nelze se dobře vyspat a při tom svalům umožnit regeneraci. Následně stačí i nevelká námaha, aby svaly reagovaly bolestí. Bolesti v rameni ještě víc zvyšují napětí v celé oblasti šíje, ramene a zad, čímž se dále fixuje a prohlubuje bolest. Současně se při napětí a úzkosti mění stereotyp dýchání a může vznikat až dechová tíseň i změny srdečního rytmu.

Náš pacient pochopil, že musí začít sám u sebe. Domluvili se s lékařem na možném lepším uspořádání času, aby mohl relaxovat a mít čas také na další léčbu u nás. Kromě pokračování rehabilitace ramene pacient uvítal i možnost tělesně orientované psychoterapie, kde se učil uvolňovat své napětí a emoce. Cílem psychoterapie také bylo, aby lépe porozuměl souvislostem mezi životními událostmi a tělesnými příznaky, kterými komunikoval. Pacient byl v komplexní péči tří odborníků. Pracoval nejen na své tělesné stabilitě, ale i na stabilitě ve svém osobním životě.

Zde vidíme, že na změně stereotypu dýchání našeho pacienta se podílely jak okolnosti biologické, tak psychologické a sociální. Roli hrálo časně získané astma se změnami v postavení pletence ramenního a v rozvíjení hrudníku při dýchání. Funkce tohoto oslabeného místa byla zdekompenzována významnou změnou stereotypu dýchání v důsledku pacientovy výrazné úzkosti. Ta se objevila v souvislosti s chronickou bolestí ramene a s obrovským psychosociálním tlakem, pod kterým pacient delší období žil (rozvod, soudy, obavy o práci, strach z pracovní neschopnosti). Celá tato situace vytváří začarovaný kruh bio-psycho-sociálních souvislostí stonání.
A z naší zkušenosti můžeme říci, že k tomu, abychom pomohli pacientovi se z tohoto začarovaného kruhu dostat, nám pouze fyzioterapeutická léčba často nestačí.

Poruchy dýchání jdou ruku v ruce s nedostatkem fyzického pohybu na čerstvém vzduchu. Když žije člověk ve městě, kde mnoho dní v roce varuje SmogAlarm před vysokými hodnotami prachu a jedovatých látek ve vzduchu, těžko dosáhne zdravého dechu. Samy žijete v Praze, takže vám smogové situace nejsou cizí, jak si v takových situacích pomáháte vy?

Jitka Holubcová:
Fyzický pohyb nám možná v životě chybí, ale pohyb myšlenek se vlastně neustále zrychluje. Takže žijeme s myslí, která si neumí vybrat z nepřeberného množství možností, z kterých se nám až tají dech a k tomu sedíme schoulení do sebe v téměř statické poloze nad svými "hračkami" a hluboký dech jen těžko hledáme. Myslím, že se smogem se zase tak moc netrápíme, každý má možnost volby, kde chce žít. A volný, tedy zdravý dech lze pěstovat kdekoliv. Podmíněnost toho, že zdravý život je možný jen v panenské přírodě, nás může vést do určité pasti. Představa, že kdybych mohl mít lepší vzduch, lepší bydlení a jenom speciální jídlo, byl bych určitě zdravý, nám neumožní uvědomit si, že mnohem důležitější je, jak sami se sebou nakládáme a jaký máme sami k sobě vztah. A tím i vztahy s okolím. To je pro nás to skutečné zdraví – vědomí vlastní zodpovědnosti a možnosti věci – a tím i své zdraví – vědomě ovlivňovat.

To, že emoce ovlivňují dech a dech ovlivňuje naše tělo, náš pohyb, naši duševní i tělesnou energii a naopak, se týká také nás terapeutů. Jakou hygienu absolvujete vy, abyste klientům byly denně tou správnou oporou a neubližovaly si vlastní prací?

Jitka Holubcová:
Pěstujeme si bdělou pozornost k sobě a ke druhým. To lze vlastně čímkoliv, třeba meditacemi nebo běháním. Nebo meditativním, tedy vědomým běháním. To znamená bez sluchátek v uších :o) Někdy si taky rády zazpíváme s Janou Lewitovou (http://www.roseta.cz/specialni-programy/hlas-a-dech/) – ta učí zpěv pomocí techniky volného dechu a radosti z něj. Sobě i svým zaměstnancům dopřáváme pravidelné supervize na pracovišti i mimo něj, které umožňují nahlédnout do dynamiky našich terapeutických vztahů s pacienty. Nabízíme také možnost sdílení obtížných situací v rámci týmu v podobě intervizních setkávání a odborných konzultací v týmu. Občas se svými týmy vyrážíme na vodu, kola či do hor na teambuildingové akce. A taky si dáme rády masáž (https://www.ckp-dobrichovice.cz/zdravotnicke-sluzby/fyzioterapie/masaze/), vířivku a sklenku dobrého piva či vína :o)

Děkujeme za rozhovor, Marika Bajerová